Cáncer de Mama Avanzado.
Cáncer De Mama Metastásico

El cáncer de mama avanzado compromete al cáncer de mama localmente avanzado inoperable de inicio (Cáncer de Mama Estadio IIIB-C) y el cáncer de mama metastásico (Cáncer de Mama Estadio IV).

El cáncer de mama metastásico o secundario, es aquel que se ha expandido a otras partes del cuerpo. Las localizaciones más comunes en las que se puede detectar el cáncer de mama metastásico son los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro.

El cáncer de mama metástasico puede ser de novo, es decir el diagnóstico de cáncer de mama es concurrente o al mismo tiempo que el diagnóstico de la metástasis; o puede ser recurrente, en pacientes con diagnóstico previo de cáncer de mama en estadio I-III, que recaen con enfermedad metastásica a distancia en un período mayor a tres meses de su diagnóstico inicial.

El diagnóstico de cáncer de mama metástasico constituye para la paciente un evento abrumador. En algunos casos, el diagnóstico metastásico es el primer diagnóstico de cáncer de mama que recibe la paciente. En otras, se diagnostican por una recurrencia o una recidiva a distancia, lo que desencadena nuevamente un impacto emocional, dado que asumían que la enfermedad estaba bajo control y había sido superada luego del tratamiento. Es posible que algunas mujeres expresen emociones tales como ira, sobrecarga emocional, depresión y ansiedad. Otras tal vez expresen culpa con ellas mismas por no haber derrotado la enfermedad, cuestionando los tratamientos que han recibido, o tal vez trasladen su ira a sus médicos o al personal de salud. Aunque, algunas pacientes pueden reaccionar como si fuese un evento más de su enfermedad. No existen fórmulas para afrontar este diagnóstico. Permítase expresar sus sentimientos libremente porque estar emocionalmente saludable le ayudará a enfrentar mejor la situación. Es importante que tenga presente:

  • Existen una variedad de opciones terapéuticas disponibles para tratar el cáncer metástasico. El hecho que la enfermedad haya vuelto no significa que no haya nada por hacer. El tratamiento permitirá mantener la enfermedad bajo control, prolongar la calidad de vida y disminuir los síntomas.
  • Aún no ha agotado su reserva emocional, la de su familia y amigos. Tanto la paciente como su grupo de apoyo, pueden estar mejor preparados, que en el primer episodio, para abordar una segunda vez. Además puede encontrar el apoyo en otras pacientes que viven la vida a plenitud mientras reciben tratamiento para el cáncer metástasico.

Metas del Tratamiento en Pacientes con Cáncer de Mama Metastásico

  • Es tratable, pero no curable. Para toda paciente con cáncer de mama, y cáncer en general el objetivo del tratamiento es la curación, esto es erradicar o eliminar el cáncer y que nunca más regrese. En el caso del cáncer metastásico, es posible que la curación del cáncer no sea real, por lo que debe consultar con su médico tratante cuáles serían sus metas objetivas.
  • La intención del tratamiento es controlar la enfermedad, retrasando su progresión, esto es ayudar a que la paciente viva el mayor tiempo posible (incrementar la supervivencia), con la menor cantidad posible de los síntomas debidos al cáncer y con la menor cantidad posible de efectos secundarios debidos al tratamiento.
  • Mantener la calidad de vida, con la ejecución de las actividades cotidianas durante meses incluso años.

Consideraciones a tener en cuenta por parte de la Paciente con Cáncer de Mama Metastásico en su Proceso de Toma de Decisiones

  1. Detección y Diagnóstico de Metástasis

    La diseminación o extensión a órganos o tejidos lejos del cáncer original es lo que se conoce como metástasis. Los lugares más comunes para detectar el cáncer de mama metastásico son: hueso, pulmón, hígado y cerebro. Las características clínicas dependerá del sitio dónde se ubique la metástasis:

    1. Signos Y Síntomas de Metástasis Ósea

      1. Dolor constante en la espalda, los huesos o las articulaciones.
      2. Signos y síntomas de metástasis ósea en columna vertebral: Dificultad para orinar (incontinencia o incapacidad de orinar) y/o adormecimiento o debilidad en miembros.

    2. Signos Y Síntomas de Metástasis Pulmonar

      1. Tos seca constante.
      2. Disnea o dificultad para respirar.

    3. Signos Y Síntomas de Metástasis Hepática

      • Inflamación, dolor o sensibilidad abdominal.
      • Ictericia (coloración amarillenta en la piel y la parte blanca de los ojos).

    4. Signos Y Síntomas de Metástasis Cerebral

      • Dolor de cabeza intenso.
      • Problemas de la vista (visión borrosa, visión doble, pérdida de la visión).
      • Convulsiones.
      • Pérdida del equilibrio.

  2. Estudios Diagnóstico para la Estadificación a Distancia.

    Son las diversas pruebas que el médico puede considerar necesarias, para conocer la extensión a distancia. Estas pruebas incluyen:

    • Rayos X de Tórax. Permite identificar la presencia de metástasis en pulmón.
    • Ultrasonido Abdominal. Permite evidenciar la presencia de metástasis en el hígado.
    • Tomografía Axial Computarizada de Tórax y Abdomen. Puede ser usada en reemplazo de los dos anteriores. Se administra contraste endovenoso, que hace que las zonas anormales sean más fáciles de visualizar. Las imágenes de Tomografía pueden evidenciar la presencia de células cancerosas en pulmón e hígado.
    • Gammagrama Óseo. Es una prueba diagnóstica que permite evaluar la presencia de anomalías en los huesos (infecciones, fracturas o tumores, incluyendo metástasis óseas) y debe realizarse en los Servicios de Medicina Nuclear de las instituciones hospitalarias. Es un procedimiento ambulatorio que no precisa de preparación especial por parte de la paciente. Es una prueba funcional en la que se administra una pequeña cantidad de sustancia radioactiva por vía endovenosa o radiotrazador, (Tecnecio-99metaestable-99mTc), que se acumula en los huesos. Las imágenes de los huesos o lo que se conoce como rastreo, se obtiene a través de un equipo que recibe el nombre de escáner que detecta y mide la radiación. Si en la imagen existen áreas del esqueleto donde se acumula mayor cantidad del radiotrazador significa que el cáncer se ha diseminado a los huesos. El trazador se elimina a los 2 o 3 días, y una vez realizada la prueba el paciente puede reincorporarse a sus actividades habituales.
    • Tomografía por Emisión de Positrones o PET/TC. Se administra por vía endovenosa una pequeña cantidad de glucosa radioactiva. El PET/TC hace una imagen de los sitios del cuerpo en los que la glucosa radioactiva es captada, y permite evidenciar si las células cancerosas se han diseminado hacia alguna parte del cuerpo.
    • MRI. La Resonancia Magnética permite identificar la presencia de metástasis cerebral. Generalmente se utiliza contraste endovenoso para identificar más claramente las áreas de captación anormal.

      BIOPSIA DE LA METÁSTASIS, si es accesible y clínicamente factible su realización para confirmar el diagnóstico y los marcadores tumorales.

  3. Selección de las Opciones de Tratamiento.

    Van a estar determinadas por:

    • Tratamiento previo.
    • Edad de la paciente, estado menstrual, estado general y estatus funcional.
    • Receptores hormonales.

    1. Tratamiento Sistémico.
      Depende de las características del tumor.

      • Quimioterapia

        • La terapia secuencial con un solo fármaco tiene menor toxicidad que la terapia combinada y es generalmente la principal opción. El uso de regímenes combinados está reservado para pacientes con rápida progresión clínica, metástasis visceral que ponen en riesgo la vida del paciente y cuando se necesita un rápido control de la enfermedad o síntomas.
        • Medicamentos Incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud (OMS): Doxorrubicina, Ciclofosfamida, Paclitaxel, Docetaxel, 5-Fluorouracil, Metrotexate, Carboplatino, Gemcitabina, Capecitabina, Vinorelbine.
        • La elección del medicamento debe basarse en la evidencia y en la disponibilidad del fármaco.

      • Hormonoterapia.

        • Tratamiento de elección en pacientes con receptores hormonales positivos. Medicamentos Incluidos en la lista de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de Salud (OMS): Tamoxifeno, Anastrozole, Leuprolide.

      • Terapia dirigida.

        • Terapia anti Her2. Es la terapia de elección para todas las pacientes con cáncer de mama metastásico Her2, a menos que exista alguna contraindicación o el fármaco no esté disponible.
        • Bifosfonato o terapia antiosteoclástica, reduce el dolor y complicaciones óseas para las metástasis óseas.

    2. Tratamiento Local

      • Mastectomía, para tratar síntoma de control local.
      • Cirugía Traumatológica, para la estabilización de alguna fractura ósea.
      • Radioterapia: De huesos, mama, pared costal y cerebro para aliviar síntomas y mejorar la calidad de vida.
      • Otros tratamientos incluyen la aspiración de líquido a nivel de pulmón, pericardio o cavidad peritoneal.

  1. Seguimiento

    • Evaluar la respuesta o progresión de la enfermedad es un factor clave en la decisión respecto a si se continua o cambia el tratamiento.
    • La evaluación de la respuesta debe realizarse cada 2-4 meses para la hormonoterapia y cada 2-4 ciclos para quimioterapia.
    • El método diagnóstico a utilizar dependerá de la dinámica de la enfermedad, la localización y la extensión de la metástasis, así como del tipo de tratamiento.

  2. Criterios de Terminalidad

    Cuando las opciones de tratamiento del cáncer de mama metastásico se vuelven muy limitadas y el cáncer es difícil de controlar, las pacientes pueden elegir detener el tratamiento. Las pacientes con cáncer de mama metastásico, que tengan enfermedad oncológica progresiva; sin respuesta al tratamiento; con síntomas intensos, múltiples y cambiantes; y con un pronóstico vital limitado de menos de 6 meses, se definen como pacientes terminales. Es extremadamente importante en este punto asegurarse que la paciente se sienta cómoda, que no tenga dolor y que reciba el adecuado apoyo emocional. Debe mantenerse un diálogo abierto y constante con su equipo de atención médica, a fin de expresar sus sentimientos, preferencias y posibles dudas respecto a los cuidados terminales. El equipo de atención médica tiene experiencia y el conocimiento para brindar apoyo a las pacientes terminales y a sus cuidadores.